讲师：孙号，六安市 六安市人民医院 普外科 副主任医师
我先跟您讲个事儿。上个月门诊，一位 62 岁的老爷子，姓周，被儿子半搀半拽着进来的。周师傅穿着件洗得发白的蓝工装，脸膛黑红，一看就是年轻时在户外干重体力活的人。他三年前因为肝门部胆管癌，在我这儿做的根治性切除，术后恢复得特别好，复查了两年，各项指标都稳得像老山一样。可今年，他不来了。
他一坐下，先冲我咧嘴笑了一下，说：“王大夫，我这不是挺好的嘛，能吃能睡，体重还长了五斤，您看我气色，比去年还红润呢。我寻思着，老往医院跑，净耽误儿女上班，我这病，是不是就算翻篇儿了?”
我心里咯噔一下，那股子职业性的警觉一下子就提上来了。我看着他的脸，确实，气色不错，但那双眼睛，我总觉得眼白似乎有一点点，就那么一点点发黄。我跟您说句掏心窝子的话，咱们搞胆道肿瘤的，最怕的不是患者疼得嗷嗷叫来急诊，最怕的就是这种“感觉自己全好了”的患者。我脸上没露出什么，笑着跟他说：“周师傅，您这气色是真好，比我强。来，躺床上，我给您摸摸肚子，咱们顺便抽个血，就当给儿女报个平安，行不行?”
结果，血抽回来，肿瘤标志物 CA19-9 从上次的 20 多，直接飙到了 380。进一步增强核磁，肝内新发了一个不到两厘米的转移灶。我心里一沉，但脸上还是没露出来。我指着屏幕上的小亮点跟他儿子说：“你看，这就是咱们为什么非得‘唠叨’着让他回来的原因。老爷子觉得没事，是因为病灶太小，还没压到神经、堵住胆管，所以不疼不痒。但机器看得见。”
我讲这个故事，不是吓唬您，是想跟您掰开揉碎了说说，咱们胆道肿瘤术后，到底该怎么随访，复查那点儿事，比您想的要复杂，也比我交代的要有讲究。
首先，咱们得定个调子。您得明白，咱们做手术，不管是胰十二指肠切除，还是肝门部胆管癌根治，目标是把肉眼可见的瘤子“连锅端”。但肿瘤细胞这东西，就像韭菜根，咱们把上面的叶子割了，土里头可能还埋着几个看不见的小须根。术后随访，就是拿着“放大镜”去照这片土，争取在小须根刚露头、还没长成气候的时候，就把它挖出来。这不是为了制造焦虑，是为了抢时间。
那多久查一次?我跟您说，这里头有硬杠杠。
按照 2024 年 CSCO 胆道恶性肿瘤诊疗指南的建议，术后前两年是复发的高峰期，大概有 70% 到 80% 的复发都集中在这个时间段里。所以，这头两年，咱们的随访频率要密，一般是每 3 个月就得来一次。您别嫌烦，这三个月一次，就像给车做保养，五千公里一保，你不能等轮胎都磨平了才想起来去修理厂。到了第三年到第五年，风险相对降下来了，可以放宽到每 6 个月一次。五年以后，如果一直没事儿，那就每年一次，当个年度体检就行了。
我知道您心里想什么，您觉得查这么勤，是不是过度医疗?我明确告诉您，不是。咱们胆道肿瘤有个特点，跟别的癌不太一样。它复发常常是“悄悄进村”的，早期往往没有典型的疼痛，很多患者就是觉得有点乏力、没胃口、或者偶尔低烧，您以为自己是感冒了，其实是肿瘤在里头“搞建设”。如果您等到黄疸上来了，眼珠子黄了，大便颜色像陶土一样白了，那往往意味着胆道堵得差不多了，这时候再处理，手术机会就少了一大半。所以，咱们随访的目的，就是要在您“自我感觉良好”的时候，把那些不好的苗头揪出来。
那复查都查点什么?我给您一项一项捋。别怕，我尽量说得像拉家常一样。
第一，抽血。这是最基本的，咱们查三样东西。一个是血常规，看您有没有贫血、感染。第二个是肝功能，包括转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶这些。这里头我特别提一下碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶，这俩指标就像是胆管系统的“压力表”。如果它们悄无声息地升高了，哪怕肿瘤标志物还没动，我也要高度警惕，是不是吻合口或者胆管里有问题了。第三，也是最关键的，肿瘤标志物，重点看 CA19-9。这 东西就像是咱们胆道肿瘤的“火警报警器”。但我要告诉您，这个报警器有时候也会“误报”。比如您哪天急性胆管炎发作了，或者严重的胰腺炎，CA19-9 也会一下子蹿得很高。所以，单看一次高了别慌，咱们要看动态趋势。如果它是持续性、阶梯式地往上涨，那比单次高到离谱更有意义。
第二，影像学检查。这是咱们的“侦察机”。我通常给患者开的组合是：增强 CT 或者增强核磁，加上胸部 CT。为什么加胸部?因为胆道肿瘤转移，除了肝脏，最爱去的地方就是肺。咱们腹部B超方便是方便，但看腹膜后淋巴结、看肝表面小的转移灶，那真是“雾里看花”，不如增强 CT 看得真切。我一般建议，每次复查，肝、胆、胰、脾的增强 CT 或者核磁，加上一个胸部平扫 CT，尽量固定在同一家医院做，这样前后片子对比起来，病灶是大了还是小了，密度是高了还是低了，一目了然。您拿着不同医院的片子来，机器不同、扫描参数不同，那就像拿尺子和皮尺量同一个东西，误差太大。
我跟您说个数字，您就明白了。对于肝门部胆管癌，如果术后能把切缘做干净(医学上叫 R0 切除)，五年生存率能到 30% 到 40%。但如果没切干净(R1 或 R2)，五年生存率会掉到 10% 以下。这个差距，就是靠术后及时的辅助治疗和严密的随访来弥补的。您说，这三个月一查，是不是比什么都值?
第三，就是咱们容易被忽略的“问诊”。我每次见患者，不光是看片子，我得拉着您聊十分钟。我问您最近饭量怎么样?有没有觉得吃油腻的犯恶心?晚上睡觉踏实不踏实?大便颜色有没有变浅?这些细节，有时候比机器还灵。我记得有个女患者，五十多岁，壶腹癌术后，每次来都说“哪儿都好”。后来有一次，她无意中提了一句“就是最近总觉得身上痒，抓得都起红道子了”。我当时心里就打了个激灵，赶紧让她查了肝功能和核磁，结果发现是肝内转移灶压迫了胆管，引起了胆汁淤积，导致皮肤瘙痒。您看，她以为的“小毛病”，对咱们来说就是“大信号”。
说到这儿，我得跟您提一嘴治疗的事。很多人觉得，术后复查就是为了“等复发”，这话听着丧气，但咱们现在的武器多了。以前复发，就只能上化疗，那确实是“无差别轰炸的炸弹”，杀死肿瘤细胞的同时，正常细胞也受损，患者掉头发、恶心呕吐，人很遭罪。现在不一样了。如果基因检测发现有 HER2 扩增，咱们有靶向药能用;如果 PD-L1 表达是阳性的，咱们可以用免疫治疗。我打比方说，免疫治疗就像是激发你身体里那些“懒惰”的免疫细胞去干活，但有时候这些细胞一兴奋，可能“摔了同桌的文具盒”，就是产生一些自身免疫性的副作用，比如皮疹、甲状腺功能减退、肺炎。所以，咱们现在术后随访，不仅仅是看复发，还要看您对辅助治疗的反应和副作用。
我记得有个患者，因为切缘不理想，术后用了卡培他滨联合奥沙利铂的化疗方案，后来又加了免疫治疗。他每次来复查，我都得盯着他的甲状腺功能指标，因为用免疫药的患者，很容易出现甲状腺功能减退。后来他真就甲减了，整天没精神、怕冷。我们给他加了优甲乐，每天早上空腹吃一片，一个月后，他又活蹦乱跳了。您看，这些细节，如果不按时回来复查，谁能发现?
我还得再唠叨一句，关于那些“偏方”和“保健品”。我见过太多患者，术后不好好吃药，跑去吃一些不知名的中药包或者昂贵的保健品。我跟您说，肝脏是人体最大的化工厂，您吃进去的每一样东西，都要经过肝脏代谢。那些成分不明的“补品”，不仅可能加重肝脏负担，还可能干扰我们抗肿瘤药物的疗效。我不是说中医不好，而是说，您如果要调理，请去正规的中医院，把您的西药方案告诉大夫，让他在这个框架下给您开方子。千万别自己瞎吃。
说到最后，我想跟您定个约法三章。第一，把复查当成和我的“定期碰头”，不是任务，是咱们并肩作战的复盘会。第二，有任何不舒服，哪怕是“屁多了”、“大便颜色浅了”这种您觉得可笑的小事，都记下来，复查的时候告诉我。第三，也是最重要的一点，不要自己当医生。看到肿瘤标志物稍微高一点就胡思乱想，失眠焦虑;看到指标正常就得意忘形，胡吃海喝。咱们要做的，是战略上藐视敌人，战术上重视敌人。
周师傅后来怎么样了?他接受了肝转移灶的局部消融，同时调整了全身治疗方案。前两天他儿子给我发微信，说老爷子精神头还行，每天还去公园遛弯。我看了心里挺不是滋味，但也挺庆幸。庆幸那天他来了，庆幸咱们的“唠叨”起了作用。
您看，咱们做医生的，其实不怕您“麻烦”我，最怕的就是您“太懂事”，怕耽误我们时间，怕给儿女添麻烦。跟您说句掏心窝子的话，您为自己身体负责，就是为整个家负责。您能按时回来让我看一眼，让我亲口跟您说一句“没事儿，指标都挺好”，这比我吃多少顿庆功宴都高兴。日子还长，咱们一步一步来，您说是不是?
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持